GLOKOM (GÖZ TANSİYONU) TEDAVİSİ
Glokom tedavisinde amaç göz tansiyonunu olabildiğince düşürmektir!
Glokom tedavisi ile teşhis konana kadar görme sinirinde oluşmuş olan eski hasarı düzeltmek mümkün değildir, ama göz tansiyonunu olabildiğince düşürerek ilave hasar oluşmasını ve görme kaybını (dolayısıyla körlük) önlemek mümkündür.
Şunu altını çizerek vurgulamak isterim ki; bir glokom hastasında eğer glokom nedeni ile görme kaybı oluşmuşsa, iki olasılık söz konusudur, ya glokom ancak görme kaybı geliştikten sonra teşhis edilmiştir (geç teşhis), ya da glokom teşhisi erken evrede yapılmışsa bile göz tansiyonu yeterli oranda düşürülmemiştir (yetersiz tedavi).
Buradan hareketle başarılı bir glokom tedavisi için iki koşul olduğunu söyleyebiliriz; olabildiğince erken evrede teşhis konması ve teşhis sonrası göz tansiyonunun yeterli oranda ve kalıcı bir şekilde düşürülmesi.
İdeal göz tansiyonu kaç olmalı?
Glokom hastaları sıklıkla “göz tansiyonum normal mi? değil mi?”diye sorarlar. Aslında “Normal göz tansiyonu” hatalı bir kavramdır, onun yerine “ortalama göz tansiyonu” kavramını kullanmak daha doğrudur. Toplumdaki ortalama göz tansiyonu 17 olup birimi milimetre civa’dır. Ancak göz tansiyonu seviyesi her zaman teşhis ve tedavi için bize kesin sınırlar çizmemektedir. Göz tansiyonu 25’in üzerinde ise çok büyük olasılıkla tedaviye başlamaktayız. 18 ile 24 arasında ise çeşitli risk faktörlerine ve teşhis konana kadar oluşmuş olan sinir hasarının düzeyine göre karar vermekteyiz.
Glokomda tedaviye başlamadan önce belli bir göz tansiyonu değerini “hedef göz tansiyonu” olarak belirlemekteyiz. Genellikle hedef göz tansiyonu olarak toplumdaki ortalama göz tansiyonu olan 17 seçilmektedir. Ancak bu değere inilmesi glokom hastalarının tümünde sinirdeki hasarın durmasını ne yazık ki sağlayamamaktadır. Bu nedenle glokomun geç evrede teşhis edildiği ve görme sinirindeki hasarın ilerlemiş olduğu gözlerde 15 veya 12 gibi ortalama göz tansiyonundan daha düşük değerleri hedeflemek gerekir, ayrıca akrabalarında çok sayıda glokom bulunan genç hastalarda da düşük göz tansiyonu değerleri hedef olarak seçilmelidir.
Glokomda üç farklı tedavi yöntemi vardır: göz damlaları, lazer ve ameliyat.
Hedef göz tansiyonunu belirledikten sonra bu değere ulaşmak için kademeli olarak tedavi uygulamaktayız.
- Göz tansiyonu belirgin derecede yüksek olan ve görme sinirinde ileri derecede hasar bulunan glokom hastalarında ameliyata öncelik verilmelidir.
- Damla tedavisini düzenli bir şekilde uygulayamayan nispeten yaşlı glokom hastalarında ya da damlalara allerjisi olan gözlerde de ameliyatı öncelikle tercih etmek gerekir.
- Erken devre glokomda ve genç hastalarda ise damla tedavisi öncelikle seçilmelidir; çünkü gençlerde beklenen yaşam süresi uzundur, bu nedenle glokom ameliyatında açılan kanalın belli bir süre sonra kapanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Lazer tedavisi glokomda yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle dar açılı glokomda “lazer iridotomi” ilk tedavi seçeneğidir, damla tedavisine yeterli cevap vermeyen ya da damla kullanamayan açık açılı glokom hastalarında “selektif lazer trabeküloplasti” iyi bir alternatif oluşturur, ayrıca belli glokom türlerinde “diyot lazer siklofotokogülasyon” ya da “endoskopik siklofotokoagülasyon” gibi lazer tedavileri de başarılı bir biçimde kullanılmaktadır.
Altını çizerek vurgulanması gereken husus; sadece göz tansiyonu için konmuş olan hedefe ulaşılmasının başarılı bir glokom tedavisi için yeterli olmadığı, aynı zamanda bunun sürekli olmasını sağlamak gerektiğidir. Hangi tedavi yönteminin seçileceği hastadan hastaya farklılık göstereceği için bir glokom uzmanının görüşüne başvurulması yerinde bir davranış olacaktır. Ancak hastanın da bu tedavi yönteminin niçin seçildiği konusunda yeterince bilgilendirilmesi ve onayının alınması çok önemlidir, çünkü glokom gibi hayat boyu sürecek bir hastalıkta ancak iyi bir hasta-hekim ilişkisi kurulursa başarı sağlanabilir.
Bazı glokom hastalarında tedavi ile hedeflediğimiz göz tansiyonu seviyesine ulaştığımız halde görme sinirindeki hasarın ilerlemeye devam ettiğini görebilmekteyiz. Bu durumda mutlaka hedef tansiyon değerini değiştirmek ve daha düşük bir göz tansiyonunu hedef olarak seçmek gereklidir. Bu tür glokom hastalarında da genellikle ameliyatı tercih etmekteyiz.
Glokomda ilaç tedavisi (göz damlaları)
Genellikle ilk tercih olarak prostaglandin dediğimiz ilaç grubu kullanılır. Bu gruptaki göz damlaları göz sıvısının gözü terk etmesini kolaylaştıran yeni kanallar açarak göz tansiyonunu %25-30 oranında düşürürler. En önemli avantajları kalp ve akciğer gibi iç organlar üzerinde yan etkiler oluşturmamalarıdır. Ancak gözde kızarıklık, kirpik uzaması ve renkli tabaka olan irisin renginin koyulaşmasına neden olabilirler. Ayrıca katarakt ameliyatı sonrası erken dönemde (ilk altı ay) kullanılmaları durumunda makulada (sarı noktada) ödem oluşturabilirler. Yine üveit dediğimiz göz rahatsızlığı bulunan hastalarda da kullanılmaları sakıncalıdır.
Etkinlik açısından ikinci sırada beta blokerler bulunur; bunlar göz içi sıvısının çıkışını değil de göze girişini (yapımını) azaltarak göz tansiyonunu %20-25 oranında düşürürler. Bu moleküller gözde önemli bir yan etki oluşturmazlar, ancak kalpte tekleme, nabız sayısında azalma ve nefes darlığı gibi yan etkileri görülebilir. Bu nedenle kalp yetmezliği ya da astım bronşit durumlarında kullanılmamaları gerekir.
Etkinlikleri daha düşük olup yukarıdaki ilaçlara yardımcı olarak kullanılan iki farklı ilaç grubu daha vardır ancak bunların etkisi nispeten zayıf olup %15’i aşmaz. Bu nedenle ilk seçenek olarak değil; diğer ilaçlara yardımcı olarak kullanılırlar.
Farklı göz damlaları birlikte kullanılsa bile genellikle göz tansiyonu %40’tan fazla düşürülemez. Bu nedenle örneğin göz tansiyonu 35 olan bir gözde elde edilecek maksimum düşüş 35 × 40/100 = 14 olacaktır, tansiyon 21’e inecektir; eğer bu gözde hedef olarak 17 seçilmişse damla tedavisi ile buna ulaşılamayacaktır. Bu nedenle, damla tedavisi öncesi göz tansiyonu 35 ve üzerindeki glokom hastalarında genellikle ameliyat yapıyoruz.
Etkili bir tedavi için göz damlasının doğru bir şekilde uygulanması gerekir.
Glokom damlaları mutlaka yatar pozisyonda damlatılmalıdır. Damlatma esnasında göz kapakları iyice açılmalı ve damlanın göz içine gittiğinden emin olunmalıdır. Eğer damla göz içine gitmediyse istenen etki tam olarak sağlanamayacaktır. Bu durumda mutlaka ikinci bir damla daha damlatılmalıdır. Her iki göze de damla damlatıldıktan sonra gözler kapatılmalı ve göz pınarlarına basılarak bir ya da iki dakika beklenmelidir. Damlanın ayakta konması ve gözün kapatılmaması ilaç etkinliğini düşürecektir.
Damla tedavisi doktor tarafından önerildiği dozda sürekli olarak ve hiç aksatmadan uygulanmalıdır.
Damla tedavisinde hastanın uyumu çok önemlidir. Yapılan araştırmalar pek çok glokom hastasının göz damlalarını damlatmayı zaman zaman aksattığını göstermiştir. Bu nedenle glokom tedavisi için günde sadece bir kez uygulanan damlaları ilk tercih olarak kullanıyoruz. Bazen birden fazla ilacı birlikte kullanmak gerekebilir. Ancak unutulmaması gereken husus şudur: damla sayısı ne kadar artarsa hastanın ilaçlarını atlaması ihtimali de o kadar artmaktadır.
Glokom damlaları allerji, batma, yanma, kızarıklık ve görmede bulanıklık oluşturabilirler.
Bu gibi durumlarda o damla değiştirilmelidir, çünkü hasta zaten yan etkisi olan ilacı kullanmaya istekli olmayacaktır. İlaç değiştirilirken de genellikle başka bir grup ilaç tercih edilmelidir. Çünkü aynı grup içindeki ilaçların yan etkileri de benzerdir. Ameliyat bu tür glokom hastalarında mutlaka bir tedavi seçeneği olarak akla gelmelidir.
Glokomda lazer tedavisi ne zaman ve kimlere uygulanıyor?
Dar açılı glokomda lazer ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir.
Bu özel glokom türünde göz içi sıvısının göz içinde dolaşımı ile ilgili bir sorun vardır, genellikle hipermetrop olan bu gözler nispeten kısa olup göz mercekleri normale göre kalın ve ön kamara dediğimiz odacıkları dardır.
Dar Açılı Glokomda Laser Tedavisi |
Arka kamarada (odacıkta) üretilen sıvı yeterli miktarda öne geçemez ve irisin (renkli tabaka) arkasında birikerek onu öne doğru bombeleştirir ve sıvının gözü terk ettiği kanalların ağızlarının kapanmasına neden olur. “Lazer iridotomi” denen tedavi ile iriste küçük bir delik açılır (Şekil 1), bu delik ikinci bir göz bebeği gibi işlev görür. Böylece göz içi sıvısının bozulmuş olan dolaşımı düzeltilir, odalar arası geçiş sağlanarak iristeki öne doğru bombeleşme ortadan kaldırılır ve boşaltım kanallarının ağzı açılmış olur. İşlem damla anestezisi ile oturur vaziyette muayene odasında (ameliyathanede değil) gerçekleştirilir, bir iki dakikada tamamlanır, göz kapatılmaz. Önemli bir yan etkisi yoktur. İşlem sırasında ve sonrası minimal ağrı, batma görülebilir.
Lazer tedavisi açık açılı glokomda da uygulanabilir.
Göz içi sıvısının gözü terk ettiği kanallar üzerine lazer uygulanarak sıvının daha hızlı bir şekilde çıkışının sağlanması amaçlanır. İşlem “Lazer trabeküloplasti (ALT ya da SLT) olarak adlandırılır. Lokal anestezi ile yapılan ağrısız bir girişimdir. Birkaç dakika sürer, göz kapatılmaz. İşlem sonrası minimal batma olabilir. Önemli yan etkisi yoktur. Ancak SLT ile elde edilen göz tansiyonu düşüşü ortalama iki yıl içinde ne yazık ki ortadan kalkar ve göz tansiyonu tekrar yükselişe geçer. SLT tedavisi damla tedavisine alternatif veya damlalara yardımcı bir tedavidir, kesinlikle ameliyat tedavisinin yerini tutmaz ve bu tedaviyle glokomun tamamen ortadan kalktığı doğru değildir. Bu durum mutlaka glokom hastalarına anlatılmalı ve gerçekçi olmayan beklentilere girmeleri önlenmelidir.
Glokom ameliyatları nasıl uygulanır? Riski var mıdır?
Glokom tedavisinde ameliyatlar ilaçlara ve lazere göre çok daha etkilidir. Ameliyat tedavisi göz tansiyonunda ortaya çıkan ve günün değişik saatlerinde görülen tansiyon yükselmelerini önlemek için de damla tedavisine göre çok daha etkilidir. Birden fazla göz damlası kullanıldığı halde göz tansiyonu istenildiği kadar düşürülemeyen (hedef göz tansiyonuna ulaşılamayan) ve görmesi giderek azalan glokomlu gözlerde mutlaka glokom ameliyatı yapılmalıdır.
Glokom ameliyat tekniğinde son yıllarda önemli gelişmeler olmuştur. Eskiden yapılan glokom ameliyatları göz tansiyonunu genellikle aşırı ve kontrolsüz olarak düşürüyordu, bu da ameliyat sonrası görme keskinliğini azaltıp hastayı mutsuz etmekteydi. “Güvenli trabekülektomi” tekniğinde ise göz tansiyonunu ameliyattan sonra kademeli bir şekilde düşürme ve istenilen düzeye getirme olanağı sağlanmıştır.
Bunu ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde dikiş ayarlamaları ile sağlamaktayız; böylece hastalarda erken devrede tansiyon aşırı olarak düşürülmediği için kanama riski çok azalmaktadır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası erken devrede görmede geçici olarak bir azalma olabilir, ama genellikle uygun tedavi ve zamanla tekrar ameliyat öncesi seviyeye geri dönmektedir. Bazı hastalarda gözlük camlarında değişiklik gereksinimi olabilmektedir. Başarı oranı yüksektir (bakınız. Glokom ameliyatı).
|
